Studienlage: Ist der allgemeine Verzicht auf Salz ein Risiko?

1. Argument der Salzbefürworter: falsche Annahmen führen zu negativen Ergebnissen

Eine Metaanalyse von Pasquale Strazzullo aus dem Jahre 2009 warnt vor den gesellschaftlichen Folgen von Bluthochdruck.[1. Pasquale Strazzullo, Lanfranco D’Elia, Ngianga-Bakwin Kandala, Francesco P. Cappuccio, „Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies“, BMJ 2009; 339:b4567. Internet: doi: 10.1136/bmj.b4567 (published November 24, 2009)(Stand: 11.2014).]Fazit zu dieser Studie von Professor Dr. med. Martin Grond von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft:
Durch eine Reduktion des Salzkonsums könnte man weltweit jedes Jahr 1,25 Millionen Menschen vor einem tödli­chen Schlaganfall und drei Millionen Menschen vor einem Herz-Kreislauf-Tod bewahren.[2. Ralf Schlenger, „Salzreduktion beugt Schlaganfall vor“ Deutsche Apotheker Zeitung online 15.09.2010. Internet: http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2010/09/15/salzreduktion-beugt-schlaganfall-vor.html (Stand: 11.2014).] Professor Dr. Dariush Mozaffarian von der rennomierten Harvard School of Public Health in Boston (USA) kommt nach einer Auswertung von 107 randomisierten, prospektiven Studien aus 66 Ländern zu einem ähnlichen Ergebnis.
Laut seinen Erhebungen von 2014 sterben weltweit jährlich 1,65 Millionen Menschen durch eine zu hohe Zufuhr von mehr als 5 g Kochsalz.[2. Dariush Mozaffarian et al., „Global Sodium Consumption and Death from Cardiovascular Causes“, N Engl J Med Volume 371(7):624-634 August 14, 2014].
Das sind bedrohliche Prognosen, von ernstzunehmenden Wissenschaftlern und dennoch werden die berechneten Zahlen angezweifelt.

Das Argument: ein direkter Zusammenhang zwischen einer hohen Natriumzufuhr und Todesfällen kann nicht bewiesen werden, da es sich um Schätzungen handelt.

Für das Für und Wider gilt: niemand und damit auch die Wissenschaft kann vollkommen neutral sein und / oder alle Fakten kennen. Zusätzlich spielen wie in der Politik, bei Lobbyverbänden und Firmen Eigeninteressen eine Rolle.

Dabei muß niemand unbedingt die Zahlen manipulieren. Allein die Auswahl der Studienteilnehmer und das Studiendesign lassen bereits genügend Raum, damit das Ergebnis die gewünschte Tendenz hat.Die untere Grafik zeigt dies auf besonders witzige, aber auch verständliche Weise.

Das Problem solcher Annahmen, lässt sich auch auf die Studien von Pasquale Strazzullo und Dariush Mozaffarian übertragen

Die 1. Grafik zeigt wie man einen fiktiven Zusammenhang zwischen der
Kochsalzzufuhr und der Erhöhung des Bluthochdrucks.

 

Die 2. Grafik zeigt ebenfalls einen fiktiven Zusammenhang.
Hier zwischen der Erhöhung des Blutdrucks und Todesfällen.

Die Annahme die dahintersteckt: Wenn sich der Blutdruck erhöht,
muss sich zwangsweise auch die Anzahl der Todesfälle erhöhen.

 

Warum stimmt die medizinische Fachwelt dieser simplen Gleichung „Zu viel Natrium = hoher Blutdruck = mehr Todesfälle nicht“ nicht einhellig zu?

Kritische Stimmen argumentieren damit, dass es mehrere Risiko- und damit Einflussfaktoren gibt. Ob jetzt die Kochsalzbefürworter oder -gegner recht haben, lässt sich mit letzter Sicherheit nicht belegen aber solche ungeklärten „Phänomene“ sind bei solch komplexen Zusammenhänge nichts ungewöhnliches.
„Der Zweifel ist der Beginn der Wissenschaft. Wer nichts anzweifelt, prüft nichts. Wer nichts prüft, entdeckt nichts. Wer nichts entdeckt, ist blind und bleibt blind.“
Pierre Teilhard de Chardin (1881-1955), französicher Theologe, Philosoph und Naturwissenschaftler

2. Argument der Salzbefürworter: der Blutdruck sinkt kaum

 

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2.1   Zeigt eine Auswertungen der Cochrane Collaboration von Dr. Lee Hooper, dass keine Gefahr besteht?

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Nach ihren eigenen Angaben ist die Cochrane Collaboration,

„ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, das sich an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin orientiert. Das zentrale Ziel ist die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem“[170. Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ), Internet: http://www.cochrane.de/de/willkommen-auf-unseren-webseiten (Stand: 10.2014).].

Im Fall von Kochsalz gibt es mehrere Cochrane-Studienbewertungen auf gleicher Datenbasis, da man zur Interpretation nur bestimmte Teilnehmergruppen auswählt hat.  

Kochsalzbefürworter verwenden in der Regel die Studienergebnisse der britischen Ernährungswissenschaftlerin Dr. Lee Hooper und ihrer Teamkollegen von der Universität Manchester.[171. Lee Hooper, Christopher Bartlett, George Davey Smith, Shah Ebrahim, „Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults“, BMJ. 2002;325:628–632. Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC126303 (Stand: 10.2014).]

• Diese analysierten drei Studien, an denen Personen ohne Bluthochdruck teilnahmen (n = 2326),
• drei Studien mit behandelten Hochdruckpatienten (n = 801)
• und fünf Studien mit unbehandelten Hochdruckpatienten (n = 387).

Die Kochsalzreduktion der Teilnehmer erstreckte sich über die Zeiträume 6-12 Monate, 13-60 Monate und länger als 60 Monate.

Das Ergebnis sieht laut einer Informationsbroschüre des Verbands der Kali- und Salzindustrie e. V. ernüchternd aus, denn es „zeigte sich nur ein geringer Rückgang des systolischen Blutdrucks um 1,1 mmHg und des diastolischen Blutdrucks um 0,6 mmHg“.[172. Verband der Kali- und Salzindustrie e. V., Salz und Blutdruck. Zusammenhänge überschätzt (3., aktualisierte Auflage 2011), S. 13. Internet: http://salzwerke.de/fileadmin/salzwerke/4_Salzerlebnis/Broschueren/VKS_-_Salz_und_Blutdruck.pdf (Stand: 10.2014).]Wie sehr dies aber von der Auswahl der Daten abhängt, zeigt die Studie von Dr. Feng J. He und Prof. Graham A. MacGregor von der Queen Mary Universität in London.[173. Feng J. He, Graham A. MacGregor, „Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure“, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004937. Internet: http://www.epocrates.com/dacc/1306/SaltReductionBPCochrane1306.pdf (Stand: 10.2014).]Sie nutzten die gleichen Daten wie Dr. Hooper, kamen aber zu einem anderen Ergebnis:

Warum ist die Blutdruckreduktion in dieser Meta-Analyse gegenüber 1,1 mmHg / 0,6 mmHg wesentlich höher? Der entscheidende Unterschied lag in der Höhe der Natriumreduktion.

Aber nicht nur das Ausmaß der Salzeinsparung spielt eine Rolle, sondern auch, wer Kochsalz reduziert. Hier fördert Dr. Hooper Überraschendes zutage:

Blutdruckabnahme bei unbehandeltem Bluthochdruck:[2. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, Ebrahim S
(2002) Systematic review of long term effects
to advice to reduce dietary salt in adults. BMJ
325:628]

Fazit:

• Eine geringe Kochsalzreduzierung bringt der Allgemeinbevölkerung wenig, erst bei einer hohen Senkung sind die Ergebnisse signifikant.
• Man kann aber davon ausgehen, dass viele behandelte Hypertoniker ihre Medikamentendosis zumindest verringern können.
• Unbehandelte Hypertoniker profitieren auch von einer geringen Kochsalzreduzierung.
• Betrachtet man die Ergebnisse individuell, so ergeben sich erhebliche Unterschiede (siehe „Spanne“). Dies liegt daran, dass „salzsensitive“ Menschen bei verminderter Salzzufuhr entsprechend stärker mit einer Blutdruckabnahme reagieren, als „salzresistente“ Personen.
  • Allerdings sind laut der Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® 50 bis 60 Prozent aller Hochdruckkranken salzsensitiv.
  • Dieser Anteil steigt auf mehr als 75 %, wenn man über 60 Jahre alt ist[5. http://home.arcor.de/charon2027/download/hochdruck.pdf] (Quelle: Prof. Dr. Bernhard Heintz, „Universitätsklinikum Aachen Medizinische Klinik II“).

 

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2.2   Intersalt-Studie – eine epidemiologische Studie ohne eindeutiges Ergebnis?

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An dieser weltweit durchgeführten Querschnittsstudie beteiligten sich 10.057 Männer und Frauen aus 32 verschiedenen Ländern und 52 Zentren. Ausgewählt wurden pro Zentrum 200 Personen im Alter von 20 bis 59 Jahren, die wiederum in 8 Altersgeschlechtsgruppen unterteilt wurden. Datenerfassung bzw. Datenanalyse erfolgten standardisiert. Etwa 84 % der Teilnehmer (n = 8344) hatten zu Beginn der Studie einen normalen Blutdruck. Die Natriumausscheidung, die über den 24-h-Urin nachgewiesen wurde, betrug zwischen 0,2 mmol/24 h (Yanomami Indianer, Brasilien) und 242 mmol/24 h (Nord-China).

Insgesamt bewirkte eine höhere Natriumzufuhr um 100 mmol eine Erhöhung des systolischen Blutdrucks um 3-6 mmHg und des diastolischen Blutdrucks um 0-3 mmHg.

Auch hierzu gibt es ein Statement des Verbandes der Kali- und Salzindustrie e. V.: „Ein Umdenken bei den Empfehlungen zur Salzeinsparung für die Allgemeinbevölkerung wurde durch die Ergebnisse der so genannten INTERSALT-Studie (BMJ, Vol 297, 1988) unterstützt. […] Der Zusammenhang zwischen Blutdruck und Salzverzehr war nur schwach.“

In einem Punkt hat der Lobbyverband recht: Betrachtet man dieses Ergebnis isoliert, ist die Erhöhung des Blutdrucks zwar nachgewiesen worden, allerdings nicht beträchtlich. Vergleicht man aber z. B. junge Menschen im Alter von 25 Jahren mit 55-Jährigen, so zeigt sich die steigende Salzsensitivität durch einen Blutdruckanstieg von 10-11 mmHg (systolisch) bzw. 6 mmHg (diastolisch). Dass die Einteilung der Forschungsergebnisse nach Risikogruppen und nicht nach der Allgemeinbevölkerung erfolgen muss, wird durch zahlreiche weitere Studien bestätigt.

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3. Argument der Salzbefürworter: es gibt Nebenwirkungen bei einer geringen Kochsalzaufnahme

Prof. Gesche Jürgens und Prof. Niels Graudal von der Universität Kopenhagen (Dänemark) untersuchten anhand von insgesamt 105 Studien, wie sich eine Kochsalzreduktion auf wichtige Blutparameter auswirkt.[174. Niels A. Graudal, Thorbjörn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens, „Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride“, Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD004022. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.2004; (1): CD004022. Internet: http://www.update-software.com/BCP/WileyPDF/EN/CD004022.pdf (Stand: 10.2014).]

Das Ergebnis:

a) hellhäutige Menschen mit normalem Blutdruck (n = 57):

• systolischer Blutdruck: −1,27 mmHg
• diastolischer Blutdruck: −0,54 mmHg

b) hellhäutige Menschen mit erhöhtem Blutdruck (n = 58):

• systolischer Blutdruck: −4,18 mmHg
• diastolischer Blutdruck: −1,98 mmHg

c) dunkelhäutige Menschen mit normalem oder erhöhtem Blutdruck (n = 8):

• systolischer Blutdruck: −6,44 mmHg
• diastolischer Blutdruck: −4,75 mmHg

d) Renin (blutdruckerhöhendes Nierenhormon): +304 % (p < 0,0001)
e) Aldosteron (Regulation von Blutdruck und Wasserhaushalt): +322 %
f) Noradrenalin (Stresshormon, regt das Herz-Kreislauf-System an): +30 %
g) Adrenalin (Stresshormon, Steigerung der Herzfrequenz, Anstieg des Blutdrucks): +12 %
h) Cholesterol (Vorstufe für Steroidhormone, Zellmembranbestandteil): + 5,4 %

Ganz offensichtlich sinkt bei einer Kochsalzreduktion zwar der Blutdruck, aber irgendwie scheint dies dem Körper jede Menge Stress zu bereiten. Allerdings basieren diese Daten auf Kurzeiteffekten und traten bei einer kurzfristigen, extremen Reduzierung der Kochsalzzufuhr auf.

• mittlere Studiendauer bei Teilnehmern mit normalem Blutdruck: 8 Tage

• mittlere Studiendauer bei Patienten mit Bluthochdruck: 28 Tage

• zu dem Ausmaß der Kochsalzreduktion schreibt Prof Middeke:

Es handelt sich um „drastische Änderungen der Kochsalzaufnahme, die in dieser Form nicht gefordert werden“[175. Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), „3. Sitzung der BfR-Kommission für Ernährung, diätetische Produkte, neuartige Lebensmittel und Allergien“, Protokoll vom 05.06.2009, S. 5. Internet: http://www.bfr.bund.de/cm/343/3_sitzung_der_bfr_kommission_fuer_ernaehrung_diaetetische_produkte_neuartige_lebensmittel_und_allergien.pdf (Stand: 10.2014).]. Der Anstieg des LDL-Cholesterins wurde z. B. nur bei einer Kochsalzbeschränkung auf ein Gramm und einem Untersuchungszeitraum von fünf bis sieben Tagen festgestellt.[176. Dieter Klaus, Joachim Hoyer, Martin Middeke, „Kochsalzrestriktion zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen“,Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 457-62; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0457. Internet: http://www.aerzteblatt.de/pdf/107/26/m457.pdf (Stand: 10.2014).]

Kochsalz deshalb am besten in zwei Etappen reduzieren

Eine jahre- oder gar jahrzehntelange Kochsalz-Überdosierung hinterlässt Spuren im Körper, weil es die Ausscheidungsorgane in einem daueraktiven Zustand hält und einen chronisch erhöhten Hormonspiegel verursacht. Der Stoffwechsel ist dann wie ein gespannter Bogen: in ständiger Habachtstellung. Wenn dann plötzlich absolute „Ruhe“ herrscht, kann dies zu Fehlreaktionen, Entzugserscheinungen, Entgiftungssymptomen und anderen negativen Umstellungsreaktionen führen. Bei einer Salzreduktion in der ersten Woche auf 10 und in der zweiten Woche auf 5 bis 6 Gramm treten allerdings in aller Regel keine Nebenwirkungen auf.

Eine weitere Reduzierung bringt, außer bei schweren Ausscheidungsproblemen, nur noch geringe Vorteile, ist aber mit einer erheblichen Umstellung der Ernährung verbunden. Wer sogar zwanghaft jedes Salzkorn zählt, mindert nicht nur seine Lebensqualität, sondern kann auf diese Weise seiner Gesundheit sogar schaden.